Fiche inscription PEPS été 2019

Attention ! En cas de non-participation de l'enfant inscrit, aucun remboursement ne sera effectué.

Informations et coordonnées de l'enfant
Coordonnées de l'adulte qui inscrit l'enfant
Coordonnées de l'adulte responsable de l'enfant
Si différentes de l'adulte qui inscrit
Garderie
La garderie commence dès 6h30 et se termine à 18h (attestation de l’employeur obligatoire à fournir le 1er jour de la plaine)
Cette case à cocher obligatoire fait office de signature du responsable.
FICHE MEDICALE PEPS 2019
à compléter par les personnes responsables de l'enfant.
EN CAS D'ACCIDENT OU MALADIE - Personne(s) à contacter en cas d'urgence :
Activités
Y a-t-il des données spécifiques importantes à connaître pour le bon déroulement de la plaine (ex: problèmes cardiaques, épilepsie, asthme, diabète, mal des transports, rhumatisme, affections cutanées, handicap moteur ou mental,...) ?
Indiquez la fréquence, la gravité et les actions à mettre en oeuvre pour les éviter et/ou y réagir:
Quelles en sont les conséquences ? Quelles réactions à avoir ?
Quelles en sont les conséquences ? Quelles réactions à avoir ?
REMARQUES IMPORTANTES :

Le parent/tuteur signataire prend conscience que la structure d'accueil ne dispose pas de personnel infirmier pour l’administration de médicament. Les encadrants disposent d’une boîte de premiers soins. Dans le cas de situations ponctuelles ou dans l’attente de l’arrivée du médecin, ils peuvent administrer les médicaments suivants et ce, à bon escient : paracétamol, antiseptique, pommade apaisante (sur avis médical ou du pharmacien).

En cas d’urgence, les parents/tuteurs seront avertis le plus rapidement possible. Néanmoins, s’ils ne sont pas joignables et que l’urgence le requiert, l’intervention d’un médecin ou du 112 se fera sans leur consentement.

J'ai pris connaissance du Règlement d'Ordre Intérieur des PEPS ( disponible sur la page Charleroi.be/peps ) et je marque mon accord avec celui-ci.

Réglementation européenne sur la protection des données à caractère personnel :

Vos données à caractère personnel collectées ici ne seront utilisées que dans le cadre des finalités de traitement de votre demande.
Elles ne seront en aucun cas transmises à des tiers.
Vous pouvez, à tout moment, exercer vos droits d’accès et de rectification de ces informations ainsi que de suppression de données non pertinentes pour le traitement en nous contactant.

J'apporterai 2 vignettes de mutuelle de mon enfant le premier jour de plaine
Cette case à cocher obligatoire fait office de signature du responsable.